【更新】日本膵臓学会指導医申請書

書類到着の締切：2024年8月30日(金）消印有効
■自動返信メールが申込書となります。そのまま２部印刷し、他の必要書類と一緒に郵送にて書類申請してください

◆暫定期間（2017～2020年）に認定された指導医は、指導施設に所属していない場合でも申請は可能です。
現在のご所属先が認定施設でない場合、施設の認定申請もあわせてお願いいたします。参考：指導施設一覧

※注意※
施設認定要件である過去５年間のNCD膵癌登録症例が提出できない場合は、
NCDへ施設登録し、症例を登録して過去5年間の症例が要件に満たしましたら、指導責任者として施設の申請をしてください。

会員状況【必須】

2024年度年会費を完納しています

基本情報

会員番号【必須】

姓【必須】

名【必須】

姓（カナ）【必須】

名（カナ）【必須】

生年月日【必須】

年月日

年齢【必須】

指導医カテゴリー【必須】

更新カテゴリーが同じ場合、症例提出は不要です。カテゴリーを追加する場合は、20症例の提出が必要です。

ご自身のカテゴリーは、指導医一覧からご確認ください。

0.更新カテゴリーは同じです１. 膵炎診療

２.内視鏡診断治療 3.癌薬物治療

4.膵疾患外科治療 5.放射線診断・IVR(要認定証)

6.癌放射線治療(要認定証) 7.緩和医療

8.病理診断(要認定証)

申請地区【必須】

所属施設は認定施設です。
【必須】

はい

いいえ

いいえと答えた方のみ、ご回答ください。

2024年度　施設申請は可能ですか？

はい

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所属施設

施設名【必須】

郵便番号【必須】

－

都道府県【必須】

市区町村【必須】

入力例）千代田区一ツ橋1-1-1

ビル・マンション名

入力例）パレスサイドビル９F

電話番号【必須】

ハイフンをつけて入力してください。

FAX番号

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職位【必須】

自宅住所

郵便番号【必須】

－

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市区町村【必須】

入力例）千代田区一ツ橋1-1-1

ビル・マンション名

入力例）パレスサイドビル９F

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E-mail

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(確認用)

他学会の専門医資格（番号も記入）【必須】

1.消化器病専門医　　

2.消化器内視鏡専門医

3.消化器外科専門医　

4.放射線診断専門医　

5.放射線治療専門医　

6.小児外科専門医　　

7.小児科専門医　　　

8.病理専門医　　　　

9.救急科専門医　　　

10.糖尿病専門医　　

11.集中治療専門医　

12.がん薬物療法専門医

13.医学教育の専従歴を 3 年以上有し、所属施設の医師養成において責任ある立場(プログラム責任者や、専門医機構の指定する他疾患の指導医資格を要する等)のもの

日本膵臓学会評議員【必須】

評議員資格をお持ちの方は【有】を選択してください。