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1.基本情報
男性 女性
（注）医学研究者は推薦理事１名の氏名をご記入ください
医師 医学研究者（注）
看護師 理学療法士
作業療法士
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日本リンパ学会 （役職名）
日本がんｻﾎﾟｰﾃｨﾌﾞｹｱ学会 （役職名）
日本リンパ浮腫治療学会 （役職名）
ＩＬＦ Ｊａｐａｎ （役職名）
その他 （学会名）