【新規】日本膵臓学会指導施設申請書

本WEBフォームは申請書①と②にあたります。
書類到着の締切：2024年8月30日(金）消印有効
■自動返信メールが申込書となります。そのまま2部印刷し、③と④の必要書類と一緒に郵送にて書類申請してください
③と④は施設長の公印が必要です。ご注意ください。

※指導医との同時申請は不可となりますので、ご申請にあたって所属されている指導医を確認のうえご申請ください。

申請施設名（正式名称） 【必須】
ふりがな 【必須】
施設長氏名 【必須】
所属住所
－
入力例）千代田区一ツ橋1-1-1
入力例）パレスサイドビル９F
ハイフンをつけて入力してください。
ハイフンをつけて入力してください。
申請地区 【必須】

本申請に関する問合せ先

指導責任者

■自動返信メールが申込書となります。そのまま2部印刷し、他の必要書類と一緒に郵送にて書類申請してください。
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