【更新】日本膵臓学会指導施設申請書

本WEBフォームは申請書①と②にあたります。
書類到着の締切：2024年8月30日(金）消印有効
■自動返信メールが申込書となります。そのまま2部印刷し、③と④の必要書類と一緒に郵送にて書類申請してください
③と④は施設長の公印が必要です。ご注意ください。
 

申請施設名（正式名称） 【必須】
ふりがな 【必須】
施設番号 【必須】
学会ホームページ（指導施設一覧）から、施設番号を確認してください。
施設長氏名 【必須】
所属住所
－
入力例）千代田区一ツ橋1-1-1
入力例）パレスサイドビル９F
ハイフンをつけて入力してください。
ハイフンをつけて入力してください。
申請地区 【必須】

本申請に関する問合せ先

指導責任者

■自動返信メールが申込書となります。そのまま2部印刷し、他の必要書類と一緒に郵送にて書類申請してください。
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