第27回日本毒性学会基礎教育講習会　参加申込みフォーム

【団体契約】第27回日本毒性学会基礎教育講習会　参加申込みフォーム

代表者氏名 *

姓

名

代表者フリガナ *

セイ

メイ

代表者所属先

所属先 *

部署名 *

郵便番号 *

－

例）100-0003

都道府県 *

例）東京都

市区町村（番地まで） *

例）千代田区一ツ橋1-1-1

ビル・マンション名

例）パレスサイドビル

電話番号 *

－－

例）03-6267-4550

代表者
メールアドレス *

確認用

会員番号 *

※本契約の代表者は、
毒性学会会員に限ります。

受講料 *

25,000円（税込）

領収書 *

要

領収書宛名 *

こちらに記入いただいた表記が、そのまま領収書の御宛名になります。

（アンケート）
受講人数

本講習会を何名で受講される予定かをお聞かせください。

2～4名

5～10名

11～20名

21～30名

31名～

（アンケート）
契約目的

団体契約の契約目的をお聞かせください。
例）大学講義、新人研修

※注意事項※

本契約で基礎教育講習会を受講された場合は、受講証明書は発行されません。
認定トキシコロジスト試験受験のための評点として加算されませんので、
ご注意ください。

確認しました。