環境アセスメント学会　会員情報変更のお申込み
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基本情報

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※姓変更の場合も現在登録されている姓をご入力ください。
※公益会員、団体会員の場合は、団体名・連絡担当者名をご入力ください。

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生まれた年を入力してください。例：1985
※公益会員、団体会員の場合は、「2099」と入力してください。
生まれた月を入力してください。例：11
※公益会員、団体会員の場合は、「12」と入力してください。
生まれた日を入力してください。例：15
公益会員、団体会員の場合は、ご入力ください。
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E-mail
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※メールアドレス変更の場合は、上記には、新メールアドレスを入力し、以下に旧メールアドレスを記載してください。

※変更事項がメールアドレスのみの場合は、以下の変更事項の記載は不要です。

変更事項

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希望連絡先

姓変更
ご所属情報
－
例）千代田区一ツ橋1-1-1
※番地まで入力してください
例）パレスサイドビル
ハイフンをつけて入力してください。
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ご自宅情報
－
例）千代田区一ツ橋1-1-1
※番地まで入力してください
例）パレスサイドビル
ハイフンをつけて入力してください。
ハイフンをつけて入力してください。
興味のある領域のキーワード
興味のある領域のキーワード（公益会員・賛助会員の場合は団体の対象とする領域）を記入して下さい。（同上一覧表番号は、「専門・得意領域一覧表」から近いものを選んで記号・番号を記入して下さい）
学会名簿への公開など

下記に記入する a.～j.欄の個人情報、環境アセスメント学会名簿への公開、メール関連の登録、査読引き受け等に対する 可・否を選択してください。

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