環境アセスメント学会　会員種別変更届

※　住所の変更や連絡事項があれば、記入してください。

基本情報

会員情報の特定に用います。

不明な場合は空欄で結構です。
E-mail

※現在使われており、連絡のつくメールアドレスをご入力ください。

変更を希望する年度 【必須】

※入力例：2023年度から変更を希望します。

変更前の会員種別 【必須】

変更後の会員種別 【必須】

変更事項

変更のある項目のみご入力ください

希望連絡先

ご所属情報
－
例）千代田区一ツ橋1-1-1
※番地まで入力してください
例）パレスサイドビル
ハイフンをつけて入力してください。
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ご自宅情報
－
例）千代田区一ツ橋1-1-1
※番地まで入力してください
例）パレスサイドビル
ハイフンをつけて入力してください。
ハイフンをつけて入力してください。
興味のある領域のキーワード
興味のある領域のキーワード（公益会員・賛助会員の場合は団体の対象とする領域）を記入して下さい。（同上一覧表番号は、「専門・得意領域一覧表」から近いものを選んで記号・番号を記入して下さい）
学会名簿への公開など

下記に記入する a.～j.欄の個人情報、環境アセスメント学会名簿への公開、メール関連の登録、査読引き受け等に対する 可・否を選択してください。

備考
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