【新規】日本膵臓学会指導医申請書

書類到着の締切：2024年8月30日(金）消印有効
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会員状況【必須】

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2024年度年会費を完納しています

2019年6月30日までに入会しています

基本情報

会員番号【必須】

姓【必須】

名【必須】

姓（カナ）【必須】

名（カナ）【必須】

生年月日【必須】

年月日

年齢【必須】

指導医カテゴリー【必須】

※複数申請可能

１. 膵炎診療２.内視鏡診断治療 3.癌薬物治療 4.膵疾患外科治療 5.放射線診断・IVR(要認定証) 6.癌放射線治療(要認定証) 7.緩和医療 8.病理診断(要認定証)

申請地区【必須】

所属施設

施設名【必須】

郵便番号【必須】

－

都道府県【必須】

市区町村【必須】

入力例）千代田区一ツ橋1-1-1

ビル・マンション名

入力例）パレスサイドビル９F

電話番号【必須】

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FAX番号

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職位

自宅住所

郵便番号【必須】

－

都道府県【必須】

市区町村【必須】

入力例）千代田区一ツ橋1-1-1

ビル・マンション名

入力例）パレスサイドビル９F

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E-mail

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(確認用)

他学会の専門医資格（番号も記入）【必須】

1.消化器病専門医　　

2.消化器内視鏡専門医

3.消化器外科専門医　

4.放射線診断専門医　

5.放射線治療専門医　

6.小児外科専門医　　

7.小児科専門医　　　

8.病理専門医　　　　

9.救急科専門医　　　

10.糖尿病専門医　　

11.集中治療専門医　

12.がん薬物療法専門医

13.医学教育の専従歴を 3 年以上有し、所属施設の医師養成において責任ある立場(プログラム責任者や、専門医機構の指定する他疾患の指導医資格を要する等)の資格認定証あるいはそれに準ずる証明書等

日本膵臓学会評議員【必須】

評議員資格をお持ちの方は【有】を選択してください。