北海道整形災害外科学会入会お申込み
基本情報
※会員種別：
1.正会員は日本医師免許証を有する個人
2.準会員は正会員以外の個人
3.賛助会員は本会の事業を賛助する個人または団体（企業等）
入会年度：当会の年度は、毎年4月から始まり、翌年3月末をもって終了します
例）2016年度　2016年4月～2017年3月
年 月 日
*当学会からの連絡は可能な限り電子メールにて行います。
連絡先 【必須】

次ページ以降原則としてすべての項目へのご入力が必須です。
ただし「連絡先」に選ばなかったほうの住所は任意です。

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