第11回地域包括ケア推進病棟研究大会　事前参加登録受付フォーム

※会員施設は、施設名、電話番号については、必ず、会員名簿記載の情報を入力してください。
　会員名簿はこちらよりご確認ください。 会員名簿と異なる情報を入力された場合は非会員扱いとさせていただく場合がございます。
※同行者がいる場合は、同行者入力欄に入力してください（10名以内）。
※参加費は、申込者と同行者全員の人数分のご入金が必要です。
※請求書が必要な場合は、請求書入力欄に入力してください。
【申込者基本情報】
全角で入力してください
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全角カタカナで入力してください
全角カタカナで入力してください
※会員施設は、施設名、電話番号について、必ず、会員名簿記載の情報を入力してください。 会員名簿よりご確認ください。
※ご所属先がない場合は「なし」とご記入ください。
※会員施設は、施設名、電話番号について会員名簿記載の情報を入力してください。
　会員名簿はこちらよりご確認ください。
※連絡先住所は、後日発送します参加証・領収書の発送先住所にしてください。
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※会員施設は、電話番号について、必ず会員名簿記載の情報を入力してください。 会員名簿よりご確認ください。
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同行者入力欄

同行者がいる場合は下記に入力してください（10名以内）。

※同行者がいない場合は以下はご記入不要です。空欄のまま「次へ」ボタンを押してください。
※それぞれの同行者の姓・名とそれぞれのカナを入力してください。
※同行者が11名以上いる場合は、入力できなかった同行者について新しく事前参加登録をしてください。

※姓と名の間は一文字空けて入力してください。
　【入力例】姓名：（田中　一郎）
　　　　　　姓名（カナ）：（タナカ　イチロウ）

同行者1
同行者2
同行者3
同行者4
同行者5
同行者6
同行者7
同行者8
同行者9
同行者10
請求書入力欄

請求書が必要な方のみ、以下にもご回答ください。
※請求書が不要な方は以下はご記入不要です。空欄のまま「次へ」ボタンを押してください。

※当協会は適格請求書発行事業者ではございませんため適格請求書等の発行はいたしかねます。
※請求書の発行には1～2週間程度お時間をいただく場合がございます。余裕を持ってお申込みいただけますと幸いです。請求書の再発行はいたしかねます。
※領収書は参加証と共にお送りいたします。
※6月10日（火）正午以降にお申し込みの方におかれましては、以下にご入力いただいても請求書は発行することができません。自動返信メールやホームページをご確認の上、入金締め切り日までにご入金をお願いいたします。
請求書が必要な方はご選択ください
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