日本脊髄障害医学会　入会お申込み【医師】

医師以外（日本の医師免許を有しない方）の方は、本フォームからの入会申込ができません。
医師以外の方は、HP掲載の「入会に関する推薦状および申込書」をダウンロードし、必要事項を記載の上、事務局までご郵送ください。
入会案内：https://www.jascol.jp/membership/index.html

基本情報
年 月 日
※連絡先（送付先）をご指定ください
ご所属情報
ご所属先がない場合は、なしとご入力ください。
－
例）千代田区一ツ橋1-1-1
※番地まで入力してください
ハイフンをつけて入力してください。
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ご自宅情報
－
例）千代田区一ツ橋1-1-1
※番地まで入力してください
ハイフンをつけて入力してください。
ハイフンをつけて入力してください。
職種および専門科 【必須】

医師

職域 【必須】

最終卒業校
西暦4桁（半角）ご入力ください。
所属教室 【必須】
医師免許 【必須】

取得年月を半角数字6桁でご入力ください。
例）2025年4月→202504
過去の入会歴 【必須】

入会歴ありを選択した場合は、退会年を西暦4桁（半角）ご入力ください。

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