地域包括ケア推進病棟協会　入会お申込み

会員種別【必須】

正会員（医療機関）

賛助会員（団体・企業等）

基本情報

入会年度【必須】

西暦4桁（半角）で入力ください。
本会の会計年度は、4月1日～3月31日です。
（例 2021年度:2021/4/1～2022/3/31）
※10/1以降に入会した会員の年会費については2分の1を免除します。

医療機関・団体名【必須】

医療機関・団体名カナ【必須】

会員登録者氏名【必須】

※正会員の会員登録者は医療機関等代表者となります。
（代表者はその機関の開設者または管理者及びそれに準ずる者とする。）

会員登録者役職【必須】

連絡担当者氏名【必須】

※入会金・年会費の請求書は会員登録者名義となります。
送付物等ご案内は連絡担当者宛にお送りします。

連絡担当者役職【必須】

総病床数【必須】

数字（半角）のみ入力ください。

郵便番号【必須】

－

例）100-0003

都道府県【必須】

例）東京都

市区町村【必須】

例）千代田区一ツ橋1-1-1

ビル・マンション名

例）パレスサイドビル

電話番号【必須】

－－

FAX番号

－－

メールアドレス【必須】

(確認用)

地域包括ケア病棟入院料・地域包括医療病棟入院料取得状況

※該当箇所のみご入力ください。

その他

※紹介者がいる場合は、ご入力下さい。

紹介者氏名

ご所属先