臨床遺伝専門医制度の研修会として単位認定をご希望される場合は、本フォームより研修会の内容をご入力いただきますようお願いいたします。

研修会開催の2ヵ月前の月末までに申請いただきますようお願いいたします。
例：12月1日に開催予定の研修会の場合は、2ヵ月前の10月末までに申請くださいませ。
10月末までに申請があった内容を11月に審査し、11月下旬に認定証を窓口ご担当者様のアドレス宛に送信いたします。

単位数の基準は以下の通りです。最終的な単位数は担当委員会の審査を経て決定いたします。

1日の開催で特別講演（教育講演）のみの場合：1単位
1日の開催で特別講演（教育講演）に加えて一般演題（発表する場）がある場合：3単位
2日以上の開催で特別講演（教育講演）に加えて一般演題（発表する場）がある場合：5単位

単位認定申請のカテゴリー *

更新申請（例：過去に第1回研修会が認定され、今回第2回研修会を開催するにあたって、単位認定を希望します）

新規申請（今回が初めての単位認定申請です）

更新申請か新規申請か不明

貴団体名（正式名称でご入力ください）※研修会名は含めないようお願いいたします。 *

正しい例：一般社団法人日本人類遺伝学会
正しくない例：一般社団法人日本人類遺伝学会　第1回専門医研修会

研修会の責任者の氏名 *

姓

名

フリガナ *

セイ

メイ

研修会の窓口担当者の氏名 *

姓

名

フリガナ *

セイ

メイ

申請団体の住所・窓口担当者メールアドレス

郵便番号 *

－

例）100-0003

都道府県 *

例）東京都

市区町村（番地まで） *

例）千代田区一ツ橋1-1-1

ビル・マンション名

例）パレスサイドビル

電話番号 *

－－

例）03-6267-4550

メールアドレス *

(確認用)

研修会情報

研修会の名称　例：第1回専門医研修会 *

開催年月日 *

年月日

開催場所　例：zoom / ○○文化会館 *

研修会の実績内容　例：2020年から発足し今年で23日目を迎えます *

希望単位数 *

1単位

3単位

5単位

前回認定された単位数

※更新申請の方のみご入力ください。

1単位

3単位

5単位

研修会の対象者　※複数選択可 *

医師・コメディカル・医療系学生

学内・院内等の所属が限定された医師・コメディカル・医療系学生

その他（対象を具体的にご記載ください）

研修会の対象がその他の場合は具体的に記載ください。

研修会の形式　※複数選択可 *

講義

発表

ロールプレイ

その他

研修会の形式がその他の場合は具体的に記載ください。

下記2点をひとつのPDFファイルにまとめた上で、アップロードください。

1）研修会プログラム（案でも可）
2）研修会会則・組織表
*

データ名は「研修会名_プログラム等」としてください。
例：第1回専門医研修会_プログラム等

※容量は5メガ以内としてください。5メガ以上だと申請がエラーになります。